A continuación, un caso que presento en el próximo congreso de la SEDAR (Madrid, 2011)
CASO CLÍNICO
Paciente mujer de 63 años que ingresa para cirugía programada de hombro izquierdo (acromioplastia + revisión manguito de los rotadores)
Antecedentes personales: Sin alergias medicamentosas conocidas. Dislipemia, ansiedad, poliartrosis. En tratamiento con simvastatina, loracepan, metamizol, ácido ibandrónico, calcio oral.
Antecedentes quirúrgicos y anestésicos: Anestesia locorregional en 2 ocasiones previas (bloqueo axilar) para neurolisis de nervio mediano por síndrome del túnel carpiano bilateral. Con resultado satisfactorio y sin complicaciones en ambas ocasiones.
La paciente se trasladó a la sala de preanestesia, donde se monitorizaron los parámetros estándar (TA, SpO2, registro continuo de ECG) y se canalizó vena periférica. La TA en ese momento era 160/85 y la SpO2 del 100%, respirando aire ambiente. Se premedicó con ranitidina 300 mg y ondensetron 4 mg en infusión intravenosa, y 1,5 mg de midazolam en bolo intravenoso.
La técnica escogida para el bloqueo del plexo braquial fue el abordaje interescalénico por vía anterior, guiado por neuroestimulación. Se utilió una aguja atraumática de 5 0mm, calibre 22G. Al obtener respuesta motora de tronco superior a 0,5 mA, se inyectó un total de 30 ml de la solución anestésica (mepivacaína al 1% + Ropivacaína al 0,5%) a incrementos de 3 ml siempre previa aspiración. En total, se administraron 300 mg de mepivacaína y 150 mg de ropivacaína.
Pasados unos 30 minutos, la paciente presentó sensación de malestar intenso, (“de muerte”), con náuseas, sequedad de boca y posteriormente agitación psicomotriz. En este momento se objetivó hipotensión arterial (70/40). Con la sospecha de toxicidad sistémica por anestésicos locales , se inició tratamiento sintomático con bolo intravenoso de cristaloides (1000 ml), efedrina (15 mg) y midazolam 1 mg. Se inició la administración de emulsión lipídica al 2% (Intralipid®) hasta un total de 70 ml. Se administró oxigenoterapia con ventimask (FiO2 0,5). En todo momento se mantuvo la ventilación espontánea, con SpO2 96-98% .
20 minutos después del inicio del cuadro la paciente se encontraba casi totalmente recuperada, con estabilidad hemodinámica (TA 130/65), desaparición de las náuseas y mejoría importante de la clínica neurológica, con respuesta verbal orientada.
Una vez estabilizada se obtuvo muestra de sangre venosa para control de bioquímica, en el que no se hallaron alteraciones significativas (función renal e iones normales). El nivel de bloqueo motor y sensitivo en el miembro superior izquierdo fue el esperado para la técnica y el volumen empleado.
Tras permanecer en observación durante 3 horas y suspenderse la intervención por deseo de la paciente, se dio de alta a la sala de hospitalización de traumatología, desde donde se remitió a su domicilio al día siguiente sin más complicaciones.
DISCUSIÓN
La toxicidad sistémica por anestésicos locales (TSAL) es una complicación rara pero potencialmente catastrófica de la ALR. Aunque la prevención (administración fraccionada y previa aspiración, técnicas guiadas por ecografía) sigue siendo la mejor manera de garantizar la seguridad del paciente durante las técnicas de ALR, cuando se presenta un evento adverso grave la existencia de un protocolo de actuación estandarizado junto con la inmediata disponibilidad de todos los recursos terapéuticos, van a aumentar la esperanza de supervivencia del paciente.
La utilización de emulsión de lípidos iv en TSAL graves se ha ido generalizando en los últimos años. La abundante literatura publicada respalda su uso, y numerosas guías clínicas lo han incorporado, estableciendo la necesidad de disponer de “kits” de rescate lipídico en las áreas en las que se utilizan anestésicos locales en dosis potencialmente tóxicas.
Aunque originalmente se recomendó como terapia de rescate ante una parada cardiaca refractaria, a medida que se ha ido aceptando el uso de la terapia lipídica en la TSAL, la instauración de la infusión iv ha ido haciéndose cada vez más precoz ante la aparición de signos claros de toxicidad. Actualmente se recomienda iniciar su administración al aparecer los primeros signos o síntomas de toxicidad grave, después de asegurar la vía aérea, con la intención de prevenir la aparición de paro cardiaco refractario. La terapia lipídica ha demostrado eficacia en el tratamiento de la neurotoxicidad así como en la aparición de arritmias que sin tratamiento pueden evolucionar a parada cardiaca.
Numerosas publicaciones han ido respaldando el uso de esta terapia, y hasta la fecha ha sido usada para tratar la toxicidad por bupi, L-bupi, ropi y mepi, solas o en combinación. Además de Intralipid® otras preparaciones han sido utilizadas con éxito (Liposyn®, Medialipid®).
En la actualidad, son varias las guias clínicas que incluyen el rescate lipídico entre sus recomendaciones de manejo de la TSAL:
· Association of Anaesthesists of Great Britain and Ireland (2007). Guía clínica para el manejo de la TSAL severa. Establece la necesidad de disponer de emulsión lipidica en las áreas donde se utilicen los AL a dosis potencialmente tóxicas.
· American Society of Critical Care Anesthesiologists. American Society of Anesthesiologists. Committee on Critical Care Medicine (2008)
· Resucitation Council of the UK
· American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine. Recomendaciones para el tratamiento de la TSAL (2010).
En cuanto a la dosis, la recomendación actual es de 1.5 mL/kg de emulsión lipídica al 20% en bolo iv, seguida de infusión continua 0.25mL/kg/min, manteniéndola al menos hasta pasados 10 min de la recuperación de la estabilidad hemodinámica. Si no se consigue la recuperación, considerar un segundo bolo y aumentar la infusión a 0.5 mL/kg/min. La dosis máxima admitida es de 10mL/kg en 30 min.
En cuanto a la seguridad del tratamiento, no se han notificado efectos adversos relacionados con la administración de emulsión lipídica a las dosis recomendadas para el tratamiento de la TSAL. Hasta la fecha, únicamente se ha notificado un caso de hiperamilasemia transitoria sin repercusión clínica. Hay que tener en cuenta que la experiencia de uso en esta indicación es aún limitada. A las dosis usadas para alimentación parenteral (1-2 gr/Kg/día), aunque es segura y generalmente bien tolerada, la emulsión lipídica se ha relacionado con complicaciones potencialmente graves: Aumento del riesgo de infección, tromboflebitis, alteración de la respuesta inflamatoria y embolia grasa (daño cerebral, placentario o pulmonar). Pueden asimismo aparecer reacciones alérgicas y en casos graves anafilaxia.
En conclusión, A pesar de la evidencia científica disponible, se requiere todavía mayor experiencia e investigación para establecer con claridad el mecanismo de acción, identificar los parámetros óptimos de administración y las reacciones adversas potenciales.
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